学科、专业

入学年月

联系电话

预计毕业年月

未完成学位论文的主要原因

学位论文工作已取得的成果、论文进展情况、待做的工作及预计完成时间

（可以附加附页说明）

研究生签名：        年    月    日

导师审查意见

（应对其能否完成学业和学位论文工作进展状况作出明确界定）

签字：          年    月    日

系（所、室）

意     见

签字：          年    月    日

二级单位主管负责人审核意见

签字盖章：          年    月    日

研究生院

培养办意见

签字盖章：          年    月    日

主管校领导

意   见

签字：          年    月    日